附件1

长沙市科技成果转化中试基地补贴申报表

（已有服务经验的中试基地）

一、中试基地基本情况
中试基地名称
所属行业类别
依托单位名称
中试基地场地面积	共xx平方米，其中：办公用房xx平方米，试验用房xx平方米
基地人数（人）
专职技术人员数（人）
中试设备台套数
中试设备原值（万元）
中试基地负责人
联系电话
中试基地联系人
联系电话
二、开展中试服务情况
2023年开展

中试服务情况	（简洁明了，1000字以内）
2023年中试基地服务情况汇总表
序号	中试服务

项目名称	中试服务类型	合同金额

（万元）	2023年到账金额

（万元）	中试服务

需求单位
1
2
...
三、审核意见
依托单位意见：

（同意申报，并承诺提供材料真实、合法）

负责人（签名）： （单位盖章）

年 月 日
（本表签字盖章后请扫描上传至申报系统）