附件2

长沙市科技成果转化中试基地补贴申报表

（新建设的中试基地）

一、中试基地基本情况
中试基地名称
所属行业类别
依托单位名称
中试基地场地面积	共xx平方米，其中：办公用房xx平方米，试验用房xx平方米
基地人数（人）
专职技术人员数（人）
中试设备台套数
中试设备原值（万元）
基地负责人姓名
基地负责人职务
中试基地联系人
联系电话
二、开展中试服务情况
中试基地建设及拟开展中试服务情况	（简洁明了，1000字以内）
中试基地建设实际投资情况汇总表
序号	实际投资项目名称	合同金额（万元）	支出金额（万元）
1	场地建设、中试设备购置、产品和样机试制、研发人员费用以及检验检测费用等，分项列举
2
...
三、审核意见
依托单位意见：

（同意申报，并承诺提供材料真实、合法）

负责人（签名）： （单位盖章）

年 月 日
（本表签字盖章后请扫描上传至申报系统）